'

 

 

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας προσβάλλει το κατώτερο τμήμα της μήτρας, το οποίο συνδέει τον κόλπο με την ενδομητρική κοιλότητα. Aποτελεί τον 4ο συχνότερο καρκίνο στις γυναίκες και προσβάλλει, συνήθως, γυναίκες άνω των 30 ετών.

 

Τι προκαλεί τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας;

 

Ο συγκεκριμένος καρκίνος προκαλείται στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (>99%) από την λοίμωξη από τον ιό των ανθρώπινων κονδυλωμάτων (HPV) ο οποίος μεταδίδεται με την σεξουαλική επαφή. Η λοίμωξη από τον ιό HPV είναι πολύ συχνή (αφορά το70-80% των γυναικών αλλά και των ανδρών αναπαραγωγικής ηλικίας) και τις περισσότερες φορές ο ίδιος ο οργανισμός θα εξαλείψει τον ιό. Σε κάποιες περιπτώσεις, η λοίμωξη θα επιμείνει και μπορεί να προκαλέσει κάποια προκαρκινική κατάσταση στον τράχηλο της γυναίκας (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN). Εάν η βλάβη αυτή δεν ελεγχθεί και θεραπευθεί ενδέχεται σε βάθος χρόνου να μεταπέσει σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

 

Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα έκθεσης στον ιό HPV αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτούς περιλαμβάνονται:

 

• Η έναρξη της σεξουαλικής ζωής σε μικρή ηλικία

• Οι πολλαπλοί και οι υψηλού κινδύνου σεξουαλικοί σύντροφοi

• Το κάπνισμα

• Η λοίμωξη από τον ιό HPV

• Η λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων

 

Ποια είναι τα κύρια συμπτώματα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ;

 

Στα πολύ αρχικά στάδια, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα. Αργότερα, η ασθενής μπορεί να εμφανίσει:

 

• Ανώμαλη κολπική αιμόρροια μεταξύ των περιόδων

• Ανώμαλη κολπική αιμόρροια μετά τη σεξουαλική επαφή

• Ανώμαλη κολπική αιμόρροια στην εμμηνόπαυση

• Αυξημένες εκκρίσεις

• Διαταραχές ούρησης ή αφόδευσης σε προχωρημένα στάδια

 

Πώς διαγιγνώσκεται ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

 

Αν ο όγκος είναι ορατός η διάγνωση γίνεται με λήψη βιοψιών, ενώ σε περιπτώσεις πολύ αρχικών σταδίων ο όγκος διαγιγνώσκεται στα πλαίσια βιοψίας υπό κολποσκοπικό έλεγχο ή κωνοειδούς εκτομής για την θεραπεία υψηλόβαθμων προκαρκινικών αλλοιώσεων (CIN2, CIN3).

 

Τι πρέπει να κάνω αν διαγνωστώ με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας;

 

Σε περίπτωση υποψίας καρκίνου του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να επισκεφθείτε Πιστοποιημένο Γυναικολόγο Ογκολόγο, ο οποίος διαθέτει τις γνώσεις, την κατάρτιση και την εμπειρία ώστε να σας αξιολογήσει και να παρέχει συμβουλευτική σχετικά με την ενδεικνυόμενη θεραπεία.

 

Πώς γίνεται η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

 

Η σταδιοποίηση της νόσου γίνεται με βάση:

 

• Το μέγεθος του όγκου

• Το βάθος διήθησης του στρώματος του τραχήλου

• Την επέκταση της νόσου στα παραμήτρια (ιστοί που περιβάλλουν τον τράχηλο)

• Επέκταση της νόσου στα πυελικά τοιχώματα ή σε άλλα όργανα της πυέλου (ουροδόχος κύστη, παχύ έντερο)

• Την ύπαρξη λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων

 

Η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας γίνεται με:

• Γυναικολογική εξέταση

• Μαγνητική τομογραφία (MRI) πυέλου

• Αξονική τομογραφία (CT) θώρακα και άνω κοιλίας

• PET/CT

• Σπανιότερα, κυστεοσκόπηση ή/και ορθοσκόπηση

 

Η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι κομβικής σημασίας για τον καθορισμό της έκτασης της νόσου και, επομένως, την επιλογή της ενδεικνυόμενης θεραπείας. Οι αντίστοιχες αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε Ογκολογικό Συμβούλιο, με τη συμμετοχή Γυναικολόγου-Ογκολόγου, Παθολόγου-Ογκολόγου, Ακτινοθεραπευτή και Παθολογοανατόμου. 

 

Ποια είναι η θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ;

 

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω η έκταση της νόσου θα καθορίσει την επιλογή της ενδεικνυόμενης θεραπείας. Τα αρχικά στάδια του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αντιμετωπίζονται πάντα χειρουργικά. Η κλασική χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η ριζική υστερεκτομή με πυελική λεμφαδενεκτομή. Ωστόσο σε αρχόμενα και αρχικά στάδια του καρκίνου υπό προϋποθέσεις, η κωνοειδής εκτομή με υγιή όρια (Στάδια ΙΑ1, ΙΑ2) ή η ολική υστερεκτομή (Στάδια ΙΑ1, ΙΑ2, ΙΒ1) είναι ασφαλείς και αποδεκτές χειρουργικές μέθοδοι.

 

Τι είναι η ριζική υστερεκτομή ;

 

Η ριζική υστερεκτομή (Τύπος Β ή C κατά Querleu-Morrow) αποτελεί την κλασική χειρουργική θεραπεία των αρχικών σταδίων του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Σε αντίθεση με την ολική υστερεκτομή (Τύπος Α κατά Querleu-Morrow), εκτός της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας, αφαιρούνται και οι ιστοί που περιβάλλουν τον τράχηλο της μήτρας (παραμήτρια) καθώς επίσης και το ανώτερο τμήμα του κόλπου, με στόχο τον καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου. Η ριζική υστερεκτομή συνδυάζεται με συστηματική εξαίρεση των επιχώριων πυελικών λεμφαδένων.

 

Πώς καθορίζεται ο τύπος της ριζικής υστερεκτομής ;

 

Ο τύπος της ριζικής υστερεκτομής καθορίζεται από το μέγεθος του όγκου. Σε όγκους 2-4 εκ., η ριζική υστερεκτομή θα πρέπει να είναι πιο εκτεταμένη, πράγμα που σημαίνει ότι αφαιρείται μεγαλύτερο μέρος των παραμητρίων και του κόλπου. Στις περιπτώσεις αυτές, είναι σημαντική η ανίχνευση και διατήρηση των νεύρων που πορεύονται στα παραμήτρια και είναι υπεύθυνα για τη λειτουργία της ουροδόχου κύστης, του εντέρου και του κόλπου. Διατομή αυτών των νευρικών ινών μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές ούρησης, αφόδευσης ή ακόμα και να επιβαρύνει τη σεξουαλική λειτουργία.

 

Πρέπει να αφαιρεθούν οι ωοθήκες κατά τη διάρκεια της ριζικής υστερεκτομής ;

 

Σε νέες γυναίκες με πλακώδες καρκίνωμα αρχικού σταδίου, η πιθανότητα μεταστάσεων στις ωοθήκες είναι εξαιρετικά μικρή και οι ωοθήκες δύνανται να διατηρηθούν προς αποφυγή της πρώιμης εμμηνόπαυσης. Σε περίπτωση αδενοκαρκινώματος, η πιθανότητα ωοθηκικών μεταστάσεων είναι 3-5% και συνιστάται η χειρουργική εξαίρεση των ωοθηκών. Σε κάθε περίπτωση οι σάλπιγγες πρέπει να αφαιρούνται, αφού μειώνεται θεαματικά η πιθανότητα καρκίνου των ωοθηκών-σαλπίγγων-περιτοναίου.

 

Μπορεί να πραγματοποιηθεί η ριζική υστερεκτομή με ελάχιστη επεμβατική χειρουργική ;

 

Μέχρι πρόσφατα, η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (λαπαροσκόπηση και ρομποτική χειρουργική) αποτελούσε τον ενδεικνυόμενο τρόπο χειρουργικής αντιμετώπισης του αρχόμενου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας λόγω της πολύ ταχύτερης ανάρρωσης, αλλά και της δυνατότητας εφαρμογής της τεχνικής του λεμφαδένα-φρουρού. Παρόλα αυτά, η πρόσφατη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη LACC έδειξε πως η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική για την αντιμετώπιση των αρχικών σταδίων του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση και θνησιμότητα σε σχέση με το  ανοιχτό χειρουργείο.

Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής, η Βρετανική Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας (British Gynaecological Cancer Society - BGCS) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας (European Society of Gynaecological Oncology - ESGO) δημοσίευσαν κατευθυντήριες οδηγίες σύμφωνα με τις οποίες η ριζική υστερεκτομή για την αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να διενεργείται αποκλειστικά μέσω λαπαροτομίας (ανοιχτό χειρουργείο). Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική μπορεί να χρησιμποιηθεί για όγκους μικρότερους των 2 εκ και υπό άλλες προϋποθέσεις, μόνο στα πλαίσια κλινικών μελετών και εφόσον οι ασθενείς έχουν ενημερωθεί λεπτομερώς για την υψηλότερη πιθανότητα υποτροπής και θανάτου από την νόσο.

 

Η πυελική λεμφαδενεκτομή πρέπει να διενεργείται πριν από την ριζική υστερεκτομή ;

 

Η περίπτωση ύπαρξης λεμφαδενικών μεταστάσεων θα πρέπει να είναι γνωστή πριν από την διενέργεια της ριζικής υστερεκτομής. Οι ύποπτοι ή διογκωμένοι πυελικοί λεμφαδένες πρέπει να αφαιρούνται στην αρχή της επέμβασης και να εξετάζονται από τον παθολογοανατόμο. Υπάρχει και η δυνατότητα διενέργειας βιοψίας του λεμφαδένα-φρουρού, η οποία πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά και μας δίνει την δυνατότητα ανίχνευσης και μίκρο-μεταστάσεων. Σε αυτή την περίπτωση η επέμβαση πραγματοποιείται σε 2 στάδια:

 

• Λαπαροσκόπηση για την διενέργεια βιοψίας λεμφαδένα-φρουρού

• Λαπάροτομία (ανοιχτό χειρουργείο) για την διενέργεια ριζικής υστερεκτομής και πυελική λεμφαδενεκτομή επί αρνητικών λεμφαδένων-φρουρών

 

Σε περίπτωση που ο λεμφαδένας-φρουρός ή οι πυελικοί λεμφαδένες είναι θετικοί, η ριζική υστερεκτομή δεν θα πρέπει να πραγματοποιείται και η ασθενής θα πρέπει να παραπέμπεται για συνδυασμένη ταυτόχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία. Ο συνδυασμός χειρουργείου και χημειο-ακτινοθεραπείας δεν βελτιώνει την επιβίωση και την πιθανότητα υποτροπής της ασθενούς, αυξάνει δραματικά τις επιπλοκές και ενδέχεται να οδηγήσει σε καθυστέρηση έναρξης της χημειο-ακτινοθεραπείας.

 

Ποιoς πρέπει να πραγματοποιεί την ριζική υστερεκτομή ;

 

Η ριζική υστερεκτομή σε συνδυασμό με την πυελική λεμφαδενεκτομή απαιτούν υψηλή χειρουργική δεξιότητα και ως εκ τούτου θα πρέπει να πραγματοποιούνται αποκλειστικά από Πιστοποιημένο Γυναικολόγο Ογκολόγο. Η επίτευξη της εκτομής του όγκου με φυσιολογικά όρια, απαιτεί παρασκευή και διατήρηση πολλαπλών ανατομικών δομών. Η αξιολόγηση και χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας από Πιστοποιημένο Γυναικολόγο Ογκολόγο εγγυάται την παροχή της πιο αποτελεσματικής και ταυτόχρονα ασφαλούς χειρουργικής θεραπείας, με βάση τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες. Όλες οι μελέτες που έχουν γίνει στο Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες μεγάλες χώρες του εξωτερικού απέδειξαν πως οι ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που αντιμετωπίζονται χειρουργικά από Πιστοποιημένους Γυναικολόγους Ογκολόγους έχουν σημαντικά βελτιωμένα ογκολογικά αποτελέσματα, πολύ λιγότερες επιπλοκές και καλύτερη μακροπρόθεσμη ποιότητα ζωής.

 

 Ενδέχεται να χρειαστώ επιπλέον θεραπεία μετά την διενέργεια της ριζικής υστερεκτομής ;

 

Σε περίπτωση θετικών ορίων της ριζικής υστερεκτομής ή λεμφαδενικών μεταστάσεων, η ασθενής θεωρείται υψηλού κινδύνου για υποτροπή της νόσου και επιβάλλεται να λάβει συνδυασμένη ταυτόχρονη χήμειο-ακτινοθεραπεία. Σε περιπτώσεις που αντί ριζικής υστερεκτομής έχει διενεργηθεί ολική υστερεκτομή (χωρίς εκτομή των παραμητρίων) ή δεν έχει πραγματοποιηθεί πυελική λεμφαδενεκτομή, επίσης επιβάλλεται η χορήγηση συνδυασμένης ταυτόχρονης χήμειο-ακτινοθεραπείας. Τέλος επί αρνητικών ορίων και λεμφαδένων, αλλά επί υπάρξεως συνδυασμού συγκεκριμένων ιστολογικών παραμέτρων (μεγάλος όγκος, ή/και βαθιά διήθηση του πάχους του τραχήλου ή/και παρουσία λεμφαγγειακών/αγγειακών καρκινικών εμβόλων- LVSI), η ασθενής θεωρείται ενδίαμεσου κινδύνου για υποτροπή και ενδέχεται να λάβει επικουρική θεραπεία. Όλες οι ανωτέρω αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται στα πλαίσια του Ογκολογικού Συμβουλίου παρουσία Γυναικολόγου-Ογκολόγου, Παθολόγου-Ογκολόγου, Ακτινοθεραπευτή και Παθολογοανατόμου. 

 

Ποια είναι η θεραπεία των προχωρημένων σταδίων της νόσου ;

 

Τα πιο προχωρημένα στάδια ανταποκρίνονται καλά τις περισσότερες φορές στη συνδυασμένη ταυτόχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία. Σε κάποιες επιλεγμένες περιπτώσεις που πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια και επί αντενδείξεων χορήγησης ακτινοθεραπείας (πχ συρίγγια) η θεραπεία εκλογής είναι η πυελική εξεντέρωση.

 

Τι περιλαμβάνει η παρακολούθηση της ασθενούς μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας;

 

Η παρακολούθηση της ασθενούς μετά τη θεραπεία της στηρίζεται:

• Στην περιοδική κλινική εξέταση

• Στους περιοδικούς απεικονιστικούς ελέγχους (MRI, CT, PET/CT)

 

Ποια είναι η θεραπεία σε περίπτωση υποτροπής της νόσου ;

Η ενδεικνυόμενη θεραπεία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες οι οποίοι λαμβάνονται υπόψιν από το Ογκολογικό Συμβούλιο. Σε γενικές γραμμές, σε περίπτωση υποτροπής μετά από χειρουργείο συνήθως συνιστάται η χορήγηση συνδυασμένης ταυτόχρονης χημειο-ακτινοθεραπείας, και σπανιότερα η εξεντέρωση. Σε περίπτωση προηγούμενης ακτινοβόλησης, αν πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις, η εξεντέρωση είναι η θεραπεία εκλογής. Αν δεν πληρούνται τα κριτήρια για εξεντέρωση, συνήθως συνιστάται η χορήγηση χημειοθεραπείας και ανσοθεραπείας.

 

 

Η ΟΜΑΔΑ ΜΑΣ

 

 

Ο Δρ Αναστάσιος Τρανούλης είναι πιστοποιημένος Γυναικολόγος Ογκολόγος από το Βασιλικό Κολλέγιο Μαιευτήρων- Γυναικολόγων (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists - RCOG) και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας (European Society of Gynaecological Oncology - ESGO). Έχει πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό πολυσπλαχνικών εκτομών κατά την εκπαίδευση του στο Pan-Birmingham Gynaecological Cancer Centre και στο Basingstoke Peritoneal Malignancy Institute τα οποία αποτελούν Κέντρα Αναφοράς στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η Δρ Δήμητρα Γεωργίου είναι εξειδικευμένη στην διάγνωση και θεραπεία του αρχόμενου γυναικολογικού καρκίνου. Συνεργάζονται με εξειδικευμένο Γενικό Χειρουργό, Ουρολόγο και Πλαστικό Χειρουργό της δικής τους επιλογής και πραγματοποιούν τις εξεντερώσεις ως ομάδα, ώστε να προσφέρουν την μέγιστη δυνατή ασφάλεια και βέλτιστο αποτέλεσμα για τις ασθενείς τους.

'

 

Ριζική Υστερεκτομή